十九世纪就医指南311.“双”胎
【上一章吞本章，发了几次都无效，等等吧有时候是这样的】
“先生们，在经历了一次平安顺产之后，米斯隆夫人在怀孕第九个月出现胎儿头位不入盆的情况。”
卡维站在手术区域中央，环视周围座无虚席的观众席，详细解说了产妇的情况：“包括胡吉尔教授在内的所有产科医生都希望她能再次顺产，但产期将近，眼见入盆无望，没人能保证强行顺产时的母子安全。
情况迫使我们采取极端措施，一种经我研究后已经在维也纳熟练应用的剖宫产手术，这也是我此行来巴黎的主要原因。
至于手术的安全性完全在可控制的范围内，在过去的八个月的时间里，我已经反复主刀了28次，均取得了良好的效果。
新生胎儿24小时内死亡7例，占比25%，其余胎儿三天内死亡5例，占比17.9%。和顺产相比，新生儿死亡率要高些，但原因也很明显，因为需要剖宫产才能出生的胎儿本身就非常危险......”
任何一个新技术在应用之前都会受到陈旧保守派的阻拦，不仅仅是理念上的分歧，更是利益上的冲突。
19世纪足月新生儿一年内死亡率高达15-20%【1】，而那些早产儿几乎鲜有活下去的。剖宫产本就是人为终止产程，尤其是针对胎盘早剥的产妇，往往36周就要考虑手术，越晚越危险。
剖宫产无疑成了早产儿的重灾区。
在出生率不断下滑的巴黎，新生儿死亡率是个非常敏感的话题，卡维的说辞很快就起了反应：“卡维医生，新生儿的死亡率是不是太高了些？”
“是啊，三天死亡率超过了40%，一个月内能留下的恐怕不超过一半吧......有些让人难以接受。”
胡吉尔哼哧了声，抢在卡维说话前出声反驳道：“先不提你们的抢话有多么无理，就算针对事情本身，你们手里难产的新生儿又能活下来多少？能有一半么？恐怕连20%都保证不了吧！”
这位身兼半个儿科的产科医生揭开了残酷的真相，面对难产，产妇难活，胎儿更难活。
低体重带来的各种风险、母婴传播的梅毒、脐带感染、空气污染、营养缺乏、母乳替代品的卫生问题......在巴黎，很多父母对待新生儿的态度越发向动物的“优生优育”方向发展。
也就是任由他们自生自灭，活下来的自然是优生，也自然能受到优育。
卡维没办法解决这一问题，儿科尤其是新生儿方面的理论知识并非一朝一夕能形成的，即使是他也并不专业。在没有合格抗生素、足够应付新生儿呼吸道的气管插管以及成体系的内科配套措施的现在，他也只能看着那些孩子刚诞生就离开人世。
“......新生儿死亡率我无能为力，但至少我保证了产妇的安全。在全部的28例剖宫产中，产妇术后死亡率为0。”
这才是今天的重头戏，0这个数字成了对刁难之人的重磅出击。
台上很快就充斥了质疑的声音，比起刚才更多了份不安。在他们的眼里手术就不可能存在0%的死亡率，即使是创伤最小的取石碎石术，死亡率一降再降，至今也仍然维持在5%左右。
这还是那些泌尿外科强人硬生生压下来的水平，要是放在乡下，死亡率只会更高。
现在要做的是剖宫产，死亡率超过七成。
毕竟是巡回手术展示，产妇和胎儿的情况也很稳定，面对他们的质疑声，卡维还是需要好好详述一番。除了手术技法以及术前术中的抗感染之外，其中一个重要因素就是止血与输血。
催产素和枸橼酸钠消耗殆尽，预示着他做不到有效止血，自体输血也有非常大的不确定性。
虽说找到了不少人能在术中输血，但输血过多本来就有风险。所以在手术之前卡维就已经取得产妇同意，如果术中出现难以遏制的大出血，他会毫不犹豫地切掉子宫。
“切掉子宫可就和之前所说的剖宫产手术不一样了啊。”
“还不是因为巴黎缺少我用的药品。”卡维让所有人清洗双手并戴上了口罩手套，同时指挥他们做消毒铺巾，“我自己带来的那份在昨天上午就用完了。”
“那也不能证明......”
见还有人要出声，卡维立刻回身制止：“进手术剧场之前我已经声明过了一遍，现在我再次重申。想要看我的手术，要不戴上和我一样的口罩，要不就别说话。这台手术必然会引起你们的大量讨论，可这对产妇不利，如果还有人违反规定，就请现在立刻走人！”
瞬间，剧场内鸦雀无声。
手术剧场就是主刀说了算，他们不是傻子，绝不会因为一些不必要的小事白白浪费掉这次宝贵的观看机会，毕竟还有许多人想看还进不来呢。
“我继续刚才的陈述。”
卡维用手丈量着产妇的肚子，让护士准备好乙醚，自己开始寻找下刀位置：“产妇足月第二胎，心率94次/分，因为缺少血压计无法测定血压，但心肺听诊都很正常。腹部膨隆，宫底在剑突下二指，胎心正常。现行剖宫产......麻醉吧。”
黑色面罩被轻轻盖过产妇的口鼻，而她的眼睛则死死盯着卡维，眼神中满是希望。
卡维看了产妇一眼，回了一个微笑，在她合上双眼后确认了麻醉深度，马上说道：“可以了，给我血管钳和手术刀......和以前的剖宫产不同，手术切口在下腹部，双侧髂前上棘下方约3cm的位置。然后......”【1】
这次卡维并没有选择直接切开皮肤，而是用血管钳在预定的切口两端和中间钳夹皮肤，显露出三个标志，以保证切口位置正确。
为什么要这么做？
为什么要在切开之前做标志？
为什么还要在切开皮肤之前确保切口位置正确？
观众席上的医生们非常疑惑，但手术剧场内已经严令噤声，他们只能揣着疑问死死盯着手术台不敢多话。
胡吉尔已经在手术之前和卡维交流过了手术方式和步骤，双手的食指和拇指按在切口两端，向两侧发力紧绷皮肤，以利于皮肤切开。【2】
“轻轻切开皮肤，切口大约15cm，然后向下方的脂肪层和筋膜层都只切2-3cm。”卡维手很轻，马上用刀片做出了小切口，然后把手术刀退回给了护士，“给我剪刀。”【3】
这一步又让人没想明白，切皮进入腹腔一直都是手术刀的专利，怎么半路换成剪刀了？
剪刀能干嘛？
难道还想剪切脂肪？
卡维并没有像他们想的那样，而是绕过脂肪层，直接将剪刀刀刃探入脂肪下方，用快速而又细小的幅度，细腻地裁开筋膜：“动作要轻柔，剪刀不要张开太大，不然会损伤筋膜下面的肌肉组织，造成不必要的出血。【4】“血管钳。”
切开筋膜后，钳子换掉剪刀，进一步乡下分离两侧腹直肌间的粘着部位，大约3-4cm。随后卡维做出了一个让所有人都觉得奇怪的举动。
他放弃了所有工具，选择用手指横向扩大切口。【5】
台上见状忍不住惊呼起来，就算是野蛮的中世纪甚至更为野蛮无序的犯罪地带，也没见过有人能凶狠到手撕敌人的伤口。
可刚开口他们又强行压住了自己的声音，因为这种牵拉只是一个开始。在扩开了一定距离后，卡维和胡吉尔分别将食指和中指放在已经分离开的腹直肌两侧，双手重叠，由轻到重，缓慢增加向外的牵引力，将腹直肌、皮下脂肪同时向外向上撕拉开。【6】
“注意两根手指一定要和肌肉保持垂直，不要上下歪着撕，这样容易伤到血管。”
卡维和胡吉尔用力越来越大，最后竟像在拔河一样，全身后仰，只为了扩大脂肪层的切口。
这种夸张的姿势让人难以相信发生在优雅的手术剧场，噤声协议终究不是强制性约定，很快就惹来了不止一人的非议：“卡维医生，你这是在干嘛？”
见有了第一个吃螃蟹的人，第二位马上跟了上来：“就算是谋杀也得用工具吧，这是人类和畜牲最基本的区别！”
“放着好好的工具不用竟然直接用手？？？”
“野蛮的奥地利人！”
卡维所做的是新式剖宫产，是由以色列医生斯塔克改进的新型子宫下段剖宫产。其特点就是对皮下脂肪层采取撕拉的方法，完整保留了行走其中的血管神经，依靠产妇自身的组织弹性能做到更好的止血。
出血减少，手术外力做的血管结扎也就少了，同时也减少了组织缺血，更缩短了手术时间。
国内非常喜爱这种手术方式，也使得原本近一小时的手术时间缩短到不足20分钟，非常契合国内产科剖宫产的手术数量和强度。【7】
“有疑问可以术后再提，不要影响手术。”卡维做了最后一次警告，“你们的嘴巴正在释放细菌！”
有人会被这种气场镇住，也有人不屈于这种压迫。见卡维行为野蛮又不识好歹，马上就有人站起身，摔下一句“我无法接受这种手术方式！”，便离开了手术剧场。
这次起身很快就带起了三四人，手术剧场里气氛阴沉到了极点。
但在卡维眼里，这些观众完全是多余的东西，真正重要的只有自己的病人和助手：“胡吉尔老师，脂肪层差不多了，下面分离腹膜。”
“好。”
卡维依然选择用手，在腹膜上撕开一个小洞，食指进入腹腔，沿着上下方向撕开这道腹膜切口：“因为切口是左右向，上下用力时切口也是横向撕开，这样就可以避开下方膀胱的损伤。”【8】
胡吉尔对着一旁的善望招招手，马上就从对方的手里接过了一个腹腔扩张器和保护用拉钩。
准备工作由一二助完成，卡维可以集中精神在切割分离上：“保护好切口，我们检查子宫的方向，同时也要看清膀胱位置。用手术刀横向切开腹膜反折，然后还是用手指沿着切口撕开，最后分离并下推膀胱。”
“撇开手撕脂肪层的话，这就是一套非常标准且高明的下腹部切口入腹流程。”
台上忽然又响起了一个人的声音，众人纷纷看去以为卡维又要赶人，没想到对方指着口鼻前的口罩：“怎么了？戴了口罩可以说话吧。”
“当然可以。”卡维说道，“如果刚才那几位也像塞迪约教授这样，我是不会赶走他们的。”
“你的手术方式太新奇了。”
“但非常好用。”卡维说道，“老师该不会也是那种拘于小节的人吧。”
“看过你昨天的开颅手术，我现在对这些早已经免疫了。”塞迪约看着手术区域，脸色其实一直都很冷澹，“诸位，我可以用个人的信誉担保，那些错过这台手术的人一定会后悔的！”
卡维并没有觉得自己的手术有什么了不起的，无非是一次次偷师后的成果，比起几分钟娩出孩子的产科圣手们还有非常大的差距。
但他也同意塞迪约这句话，原因在于这位产妇的肚子并不简单。
“术野中的子宫位置非常高，但它的体积并不是双胎......不是双胎的‘双胎’。”卡维分离完子宫下段后，将手神进腹腔做了简单的探查，“......子宫后方好像有东西在把它向前推挤。”
这是术前他就猜到的突发情况，还没等胡吉尔他们做出反应，他就有了手术计划：“心率？”
“和之前差不多，一直在85-105之间浮动。”
“先把孩子弄出来。”卡维接过手术刀，切开子宫下段筋膜和肌肉，然后沿着子宫肌层切口，依然选择用手撕开大约10cm，“吸引器。”
“来了。”善望把吸引管递给胡吉尔，自己蹲在一旁准备摇动手柄。
胡吉尔用把吸引管放在切口边，卡维则一手血管钳一手手术刀，说道：“等我切开羊膜囊后......”
“......我就把吸引器插进去。”
“然后我快速摇动手柄，把羊水吸掉。”
“开始吧！”